鼓胀（湿热内蕴）的中医治疗

鼓胀（湿热内蕴）的中医治疗

杨某，男 ，44岁。初诊日期：2024.12.10。

主诉：腹胀3月余，加重1周。

现病史：3个月前患者因劳累后出现腹胀，纳差，身倦乏力，无恶心呕吐等，服吗丁啉后不见效，卧床休息后稍缓解，故未重视，直到2024年8月26日于市六院查乙肝五项提示“1,3,5”阳性，彩超示肝硬化、中等量腹水（64mm）、脾大，肝功能示ALB：30g/l，TBIL：201.2 umol/l，CHE：2078U/L,低钠低氯，AFP：70.18ng/ml，立即住院，给予保肝利尿、退黄等常规治疗后，腹胀减轻，但仍纳差、乏力，为求中医中药治疗，遂至我门诊诊治。症见：腹胀，纳差，乏力，面色暗黄，巩膜黄染，小便黄，大便正常，日1-2次，眠差，舌体稍胖大，舌边尖红，苔黄稍厚腻，脉弦滑。

既往史：既往乙肝病史。

辅助检查：2024年8月26日于市六院查乙肝五项提示“1,3,5”阳性，彩超示肝硬化、中等量腹水（64mm）、脾大，肝功能示ALB：30g/l，TBIL：201.2 umol/l，CHE：2078U/L,低钠低氯，AFP：70.18ng/ml。

辨证思路：患者以“腹胀3月余，加重1周”为主诉，结合病史与四诊信息，属中医“鼓胀”范畴。其病机核心在于湿热内蕴、肝郁脾虚、气滞血瘀水停：湿热内蕴：患者巩膜黄染、小便黄、苔黄厚腻、脉滑，为湿热蕴结肝胆、熏蒸于外之象。肝郁气滞：情志不畅或久病致肝气不疏，气机郁滞，故见腹胀、胁不适、脉弦。脾虚湿困：纳差、乏力、舌体胖大，为脾失健运、水湿内停之征。血瘀水停：久病入络，气血不畅，水湿与瘀血互结，故见腹水、面色暗黄、舌边尖红。综上，本案属本虚标实之证，以脾虚为本，湿热、气滞、血瘀、水停为标，病位在肝、脾、肾，治宜健脾祛湿、清热利湿、理气活血、化瘀利水。

中医诊断：鼓胀（湿热内蕴）。

治则治法：健脾祛湿，清热利湿，活血通瘀。

方剂：茵陈五苓散加减。

方药组成及处方特色分析：茵陈10g，焦栀子10g，白术10g，云苓15g，桂枝5g，生薏仁30g，陈皮10g，炒山药15g，香附10g，砂仁10g，厚朴10g，枳壳10g，桂枝6g，柴胡6g，郁金10g，乌药10g，丹参15g，焦三仙各12g，甘草3g，生姜3片为引。14剂，水煎服。

全方标本兼顾，扶正祛邪并重：既清湿热、化瘀水以治标，又健脾疏肝以固本。气、血、水同治：理气、活血、利水三法并用，符合鼓胀“气结、血凝、水裹”之病机。肝脾同调：疏肝不忘实脾，体现“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之训。药性平和，配伍周详：清热而不伤阳，利湿而不耗阴，理气而不破气，活血而不动血。

西医诊断 肝炎肝硬化 乙型 失代偿期。

西医治疗 予保肝利尿、退黄等常规治疗。

2024-12-24复诊：服上药后，纳食好转，仍腹胀，乏力，小便黄，舌质红，苔白厚，体稍胖大，脉弦滑。12月21日复查彩超提示肝硬化、腹水（43mm），脾稍大，肝功示：ALT：136U/L,AST：72U/L,ALP：230U/L,CHE：1568,TBIL：244.7 umol/l,ALB：28g/l。

黄芪15g，白术10g，云苓15g，陈皮10g，半夏10g，木香6g，砂仁10g，生薏仁30g，泽泻10g，桂枝5g，丹参15g，焦三仙各12g，茵陈10g，焦栀子10g，赤芍15g，莪术10g，大黄6g，甘草3g，生姜3片为引，30付，水煎服，日一剂。

2025-01-25复诊:服上药后，诸症明显改善，面色好转，巩膜黄染减轻，稍有腹胀。守上方，加萝卜种15g，20付，水煎服，日一剂。

2025-2-13复诊:服上药后，腹胀逐渐减轻，黄疸渐退，小便基本正常，仍感乏力，但较前明显好转，纳差，偶感右胁不适。12月3日复查肝功提示TBIL：45.9umol/l,ALT：37U/L,AST：61U/L, ALB：25g/l,彩超示腹水约40mm。

黄芪15g，白术10g，云苓15g，陈皮10g，半夏10g，木香6g，砂仁10g，厚朴10g，枳壳10g，柴胡6g，乌药10g，西茴10g，焦三仙各12g，内金12g，萝卜种15g，生薏仁30g，赤芍15g，桂枝5g，丹参15g，茵陈10g，焦栀子10g，莪术10g，大黄6g，甘草3g，生姜3片为引，20付，水煎服，日一剂。

2025-03-04复诊:服上药后，腹胀、黄疸等上症基本消失，纳眠可，舌质淡，苔薄白，脉弦稍细。守上方去萝卜种，加山萸肉15g，15付，水煎服，日一剂。

诊疗效果评价:2025-3-27于郑州市第六人民医院复查肝功提示：TBIL：17.6umol/l，ALT：35U/L,AST：42U/L, ALB：67.8g/l,彩超示腹水消失，肝实质弥漫性改变，脾稍厚。

按语及体会:本案患者肝硬化腹水，属中医“鼓胀”的范畴，为中医学四大顽症之一。其发病应责之于肝、脾、肾三脏功能失调，气、血、水瘀积于腹内，三者相互牵连为患。正如《医门法律·胀病论》所云：“胀病不外水裹、气结、血凝……”。治疗上，茵陈、栀子以清热利湿、退黄，陈皮、厚朴、枳壳等一派理气之品，桂枝温阳化气，柴胡、郁金疏肝以理气，气行则水行。同时，白术、云苓、山药、薏仁健脾渗湿，使水从小便出，并且“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。“血不利则为水”，化瘀是利水之关键，加丹参以活血化瘀。纵观全方，辨证精细，谨守病机，用药灵活，以健脾不忘疏肝，治水不忘行气、化瘀为基本原则，标本兼顾，疗效显著。

指导老师点评:本案为肝硬化失代偿期合并腹水，属中医“鼓胀”重症。诊疗过程体现了辨证精准、用药灵活、层次分明的特点：辨证清晰：紧扣湿热内蕴、肝郁脾虚、气滞血瘀水停之病机，立法明确。方随证转：初诊以清热利湿、健脾理气为主；随证加入黄芪、赤芍、莪术等益气活血之品，体现动态辨治思维。疗效显著：患者腹水渐消、黄疸减退、肝功能改善，说明方证相应，治则治法得当。整体观强：始终注重肝、脾、肾三脏协调，气、血、水三者同治，既祛邪又扶正，符合鼓胀治疗的基本原则。后续治疗可继续巩固健脾益气、活血软坚之法，适当加入鳖甲、牡蛎等软坚散结之品，以防瘀结再生。同时注重情志调摄与饮食调理，巩固疗效，防其复发。