水肿（脾肾亏虚，水湿内停）病案一则

水肿（脾肾亏虚，水湿内停）病案一则

张某，男，48岁。初诊日期 2024.10.15。

主诉：双下肢浮肿半年余，加重2周。

现病史：半年前无明显诱因出现双下肢浮肿，呈指陷性，血压升高，可达170/100mmHg，无尿频尿急尿痛，无腰痛及肉眼血尿，查心电图正常，未重视。2024年3月浮肿呈渐进性加重，至新乡市二院住院，查尿蛋白（+++），血白蛋白25.7g/l，血肌酐104.5umol/l，甲状腺彩超示：甲状腺结节（多发），诊断为“肾病综合征”。继查ENA谱提示抗Sm抗体(±),抗核小体抗体阳性，抗核糖核蛋白抗体（+），抗核抗体1:320阳性，均质型，考虑继发性肾病综合征，系统性红斑狼疮的可能性大。当时体温38.8℃，伴咳嗽、咯淡黄色痰，不排除狼疮活动及感染的存在，给予激素，克林霉素、头孢西丁抗感染及对症治疗，体温下降，咳嗽缓解，但双下肢浮肿无明显改善，为求中医药治疗，遂来我门诊。症见：双下肢浮肿，呈指陷性，波及眼睑，疲倦乏力，体重较前增加10Kg左右，满月脸，面色潮红，小便不利，纳眠可，大便不成形，日1-2次，舌质红，苔稍厚白腻，脉沉细。

既往史： 既往高血压病病史（具体不详）。

辅助检查：新乡市二院住院，查尿蛋白（+++），血白蛋白25.7g/l，血肌酐104.5umol/l，甲状腺彩超示：甲状腺结节（多发）；查ENA谱提示抗Sm抗体(±),抗核小体抗体阳性，抗核糖核蛋白抗体（+），抗核抗体1:320阳性，均质型。

辨证思路：患者以水肿为主症，病程半年，伴乏力、小便不利、便溏，舌红苔白腻，脉沉细。西医诊断为“狼疮性肾炎”，属中医“水肿”范畴。其水肿以下肢为甚，伴神疲、便溏，提示 脾虚失运，水湿内停；病程迁延，兼见面色潮红、舌红，乃久病及肾，肾气亏虚，水液代谢失常，且因长期使用激素，阴亏虚热内生，形成脾肾两虚、水湿内停、兼夹虚热之证。舌苔白腻为湿浊未化，脉沉细为虚象显露。故辨证属脾肾气虚、水湿泛滥，兼有湿郁化热。

中医诊断：水肿（脾肾亏虚，水湿内停）

治则治法：益气健脾，渗湿利水，佐以补肾

方剂：六君子汤合五苓散加减。

方药组成及处方特色分析：黄芪30g，白术10g，云苓15g，生薏仁30g，泽泻15g，陈皮10g，半夏10g，香附10g，白蔻10g，厚朴10g，枳壳10g，桂枝6g，川断15g，桑寄生12g，炒杜仲10g，黄精12g，白茅根15g，芡实15g，萆薢10g，炒黄柏10g，桔梗10g，甘草3g，生姜3片为引。30剂，水煎服。本方为 六君子汤合五苓散加减，紧扣“健脾益肾、利水渗湿”之法。其中桔梗宣肺气，取“提壶揭盖”之意，通调水道，为画龙点睛之笔。全方配伍：融 健脾、益肾、利水、理气、清热、宣肺 于一体，标本兼顾，补而不滞，利不伤阴，体现了中医治疗慢性肾病 “调补脾肾、通利三焦” 的整体观。

西医诊断：狼疮性肾炎

西医治疗：予激素，克林霉素、头孢西丁抗感染及对症治疗。

2024-11-12复诊：服上药后，身感较前有力，精神好转，舌苔薄白，双下肢浮肿改善不明显。守上方去半夏、炒黄柏、白蔻，加炒山药20g，砂仁10g，乌药10g，10剂，水煎服。

2024-11-22复诊：服上药后，精神明显改善，自觉诸症减轻，体重有所下降，大便成形，日一次，小便稍不畅，纳食一般，舌质淡红，苔薄白稍腻，脉沉滑。守上方加车前子（另包）30g，猪苓10g，鸡血藤30g，30付，水煎服。

2024-12-23复诊：服上药后，浮肿基本消失，小便通畅，精神如常，但半月前因外出旅游而停药，仅服强的松片7片半，隔日一次，加之途中劳累，再次出现双下肢浮肿，倦怠乏力等症，复查尿蛋白（++），大便不成形，小便短少不利，舌质红，苔白稍厚，脉弦细。

黄芪15g，白术10g，云苓15g，陈皮10g，炒山药20g，生薏仁30g，泽泻15g，香附10g，砂仁10g，厚朴10g，川断15g，桑寄生12g，炒杜仲10g，黄精12g，白茅根15g，芡实15g，桂枝6g，乌药10g，菟丝子15g，甘草3g，生姜3片为引。30剂，水煎服。 诊疗效果评价 根据病情变化，上药加减继续治疗2月，上症基本消失，激素减至4片半，隔日一次，满月脸基本恢复。医嘱：慎起居，勿劳累，可适当停中药，定期复查。

治疗结果：2025-3-29因偶感头晕前来就诊，述近半年来无明显不适，血压控制在130/85mmHg左右，工作生活如常人，激素减至1片，隔日一次，眠稍差，舌质稍红，苔薄白，体稍胖大，2025年2月17日于新乡市第一人民医院复查尿蛋白阴性，管型及红细胞均0个/微升。

按语及体会：本案患者系无症状性蛋白尿，狼疮性肾炎，属中医“水肿”的范畴，脾肾亏虚，水湿内停为其病机关键。如《景岳全书·肿胀论治》云：“凡水肿等症，乃肺脾肾三脏相干之病，肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行，水不归经，则逆而上泛，故传入脾而肤肉浮肿。”又《金匮要略》论水肿曰：“诸有水者，腰以下肿，当利小便……治湿不利小便，非其治也，制五苓散以利之。”故方选六君子汤合五苓散以益气健脾，渗湿利水，佐以补肾。整个治疗过程，注重舌苔变化，补而不壅；中病即止，利水而不伤阴。同时，加桔梗以宣肺行水，有“提壶揭盖”之意，为其治疗独到之处。

指导老师点评：本案辨证准确，以“脾肾亏虚、水湿内停”立论，选方六君子汤合五苓散，配伍精当，尤其加入桔梗宣肺、黄柏清热、芡实固涩，既承古法，又具新意。治疗过程紧扣舌脉变化动态调方，体现了中医辨证论治的灵活性。在激素减量阶段，中药显示了良好的协同减毒、稳定内环境作用，最终使患者水肿消、蛋白尿转阴、激素用量大减，生活质量显著提高。此案例充分说明，中医药在治疗狼疮性肾炎等自身免疫性肾病方面，具有改善症状、调节免疫、减少药物依赖的独特价值，值得深入总结。