内伤发热医案一则

内伤发热医案一则

王某，女 ，34岁，初诊日期 2024.9.12。

主诉 间断低热半年。

现病史：半年前无明显诱因出现发热，晨起38℃，午后37℃左右，伴头晕，乏力，纳差，不欲食，无恶心呕吐，无咳嗽、流涕等卡他症状表现，至当地卫生院诊治，诊断为“感冒”，给予抗生素头孢类以抗感染治疗一周，热稍退，症状减轻，未再继续治疗。其后3天因劳累上述症状再发，体温37.5℃左右，又给予抗生素，效不如前，反复出现下午低热。医生建议至郑大一附院治疗，于同年8月份至郑大一附院住院，查血常规、甲功、结核菌素试验、寄生虫、肿瘤标志物全套、胸片等各项检查，均未见明显异常，给予退热、抑酸护胃等对症治疗，近两周效不佳。为求进一步中药治疗，遂门诊求治。就诊时症见：低热，伴头晕，头痛，乏力，动则易汗出，纳眠差，舌质淡红，体稍胖大，体薄黄，脉沉细稍弱。

既往史 既往体健。

辅助检查：2024年8月份至郑大一附院住院，查血常规、甲功、结核菌素试验、寄生虫、肿瘤标志物全套、胸片等各项检查，均未见明显异常。

辨证思路：患者低热反复半年，伴头晕、乏力、动则汗出、纳眠差，舌淡红体胖、苔薄黄，脉沉细稍弱。病程较长，未见外感表证，辅助检查亦无特殊异常，故属“内伤发热”。其发热以午后为甚，伴气虚（乏力、汗出）与血虚（头晕、面色不华）之象，结合纳差、舌体胖大，可知脾胃虚弱、气血生化不足，致阴火内生、虚阳外浮而发热。治当以益气补血、健脾和中为主，佐以清热透热。

中医诊断 内伤发热（气血亏虚）。

治则治法 益气补血，健脾理气，佐以解热。

方剂 当归补血汤合香砂六君子汤加减。

方药组成及处方特色分析：黄芪20g，当归10g，白术10g，茯苓15g，陈皮10g，半夏10g，香附10g，砂仁10g，柴胡10g，炒黄芩10g，郁金10g，牡丹皮10g，焦栀子10g，煅龙牡各15g，甘草3g，生姜3片为引。20剂，水煎服，日一剂。

本方以经典合方为基础，补气血、健脾胃为主，佐以清透敛摄，“补、运、清、敛”于一炉，既遵古法，又灵活化裁，充分体现了中医治疗内伤发热“以补为退，以运为通，以和为贵”的临床思路。

西医诊断 功能性低热。

西医治疗 头孢类抗菌素抗感染。

2024-10-8复诊：服上药10剂体温基本恢复正常，体温36-37℃，服后十剂药体温正常，未再出现发热现象，纳眠尚可，身感较前有力，汗出止，无头晕头痛，舌脉正常。可见患者正气恢复，脾胃功能增强。守上方加黄精12g，15剂，巩固治疗。

诊疗效果评价：初诊予当归补血汤合香砂六君子汤加减，服药十剂后体温渐复常，二十剂后热未再作，伴随之头晕、乏力、汗出等症状明显好转，纳眠改善，舌脉渐和。表明方药切中病机，气血得补，脾胃得健，虚热自除。二诊加黄精以益气滋阴，巩固疗效，进一步恢复正气，防止复发。总体疗效显著，体现了中医“调和气血、健运中州”治疗内伤发热的独特优势。

按语及体会：本案为典型气血亏虚型内伤发热，病程迁延，易被误治为外感或感染性疾病。患者虽有一过性“感冒”样表现，但实为正气不足、营卫不和所致。治疗不宜一味清热或抗菌，而当扶正固本。方中黄芪、当归补气生血，六君健脾化痰，香附、砂仁理气醒脾，柴胡、黄芩透热清郁，郁金、丹皮、栀子清泻虚热，煅龙牡固表敛汗，全方补中寓清，标本兼顾。提示临床遇长期低热、检查无明确器质性病变者，应重视调补气血、运化中焦。

指导老师点评：本案辨证准确，紧扣“气血亏虚、脾胃虚弱”之病机，选方用药层次分明，补而不滞，清而不寒，尤其注重脾胃功能的恢复，符合“脾为后天之本，气血生化之源”的理论。二诊加黄精增强益气养阴之力，亦属妥当。治疗过程中未拘泥于“发热”表象，而是通过整体调节达到热退身和的效果，体现了中医“治病求本”的思维。建议今后可进一步随访，观察其体质变化与远期疗效。