泄泻(脾虚湿盛)病案一则

泄泻(脾虚湿盛)病案一则

陈某，女 ，41岁

初诊日期 2024.9.3

主诉：大便不成形10余年，加重3月余。

现病史：10年前因饮食不洁、食辛辣食物后出现腹泻,大便不成形,排便不畅，伴腹痛,腹胀,调整饮食后缓解。此后稍饮食不慎病情即易反复,时轻时重,间断服中药物(具体不详)。直到2020年9月大便偏稀,每日3-4次，有黏液脓血便,伴里急后重,上症加重,给予美沙拉秦、固肠止泻丸等治疗后,稍缓解。症见:大便不成形，每日2-3次,大便带血，有黏条,伴腹痛,时有里急后重感,无肛门下坠，气短乏力,偶头晕,平素畏寒,纳眠可。舌质稍淡,舌体胖大，舌边有齿痕,苔厚腻,脉沉细。

既往史 ：既往“溃疡性结肠炎”10余年。

辅助检查 省人民医院查肠镜示:溃疡性结肠炎(直肠型),病理诊断为(直肠)黏膜慢性炎伴糜烂,浅表溃疡形成,上附白苔,淋巴组织反应性增生。

辨证思路 患者泄泻病程日久，反复发作，此次加重三月余。症见大便不成形、夹脓血黏液、腹痛、里急后重，伴气短乏力、畏寒、头晕，舌淡胖有齿痕、苔厚腻，脉沉细。结合病史与体征，病机属脾虚为本，湿蕴为标。脾阳不足，运化失职，水湿内停，下注大肠则便溏泄泻；湿蕴化热，灼伤肠络，则见黏液脓血；气机阻滞则腹痛、里急后重；脾虚气血生化不足，故见气短乏力；阳气不展则畏寒、脉沉。综合辨为脾虚湿盛，兼有湿热伤络、气滞血瘀之证。

中医诊断 泄泻(脾虚湿盛)。

治则治法 健脾渗湿,收敛止血。

方剂 香砂六君子汤加减。

方药组成及处方特色分析 白术10g,茯苓15g，薏苡仁30g,泽泻12g，陈皮10g，半夏10g，木香6g,砂仁10g,厚朴10g，枳壳10g，郁金10g，乌药10g，刘寄奴12g，地榆炭12g，海螵蛸12g，白及10g,浙贝母10g，甘草3g，生姜3片 7剂，水煎服，日一剂。

方中白术、茯苓、薏苡仁、泽泻、陈皮、半夏、生姜、甘草健脾祛湿;木香、砂仁、厚朴、枳壳、乌药、刘寄奴、郁金理气活血;地榆炭、海螵蛸、白及、浙贝母收敛止血。

西医诊断 溃疡性结肠炎

西医治疗 美沙拉嗪

二诊 2024年9月10日。服上药后，舌苔较前薄,仍有脓血便,但较前

好转。可见湿渐去,守上方去泽泻,加槐花10g以助清大肠之热。继服，

15剂水煎服,每日1剂。

三诊 2024年9月24日。服上药后，上症均明显好转,大便基本成形，

脓血减少,较前明显改善,腹痛腹胀消失,舌质淡红,苔薄,舌体稍胖大。

可见仍有脾虚之象,守上方去槐花,加桂枝5g,炒白芍10g。

继服,30剂水煎服,每日1剂。

四诊 2024年10月23日。服上药后，基本无不适,大便每日1-2次，稍

微不成形,无黏液脓血等,纳眠可,咨询是否可停药。守上方去地榆炭、

海螵蛸、白及、浙贝母。继服,20剂水煎服,每日1剂。10天后改为隔日

1剂,巩固治疗。

诊疗效果评价 2月后随访，上症未再复发，纳眠可，二便调。

按语及体会：本案泄泻,由饮食不洁、嗜食辛辣,损伤脾胃,日久而成。西医诊断为溃疡性结肠炎,病理为直肠黏膜慢性炎症伴糜烂，浅表溃疡形成。来诊时,大便不成形,每日2-3次,带血,有黏条,伴有腹痛,时有里急后重，气短,乏力,畏寒,舌淡胖,有齿痕,苔厚腻,脉沉细。观其脉证,当属中医脾阳亏虚泄泻。乃由久病伤及于脾,脾虚湿盛,气血不畅所致。李老师重用健脾祛湿,理气活血之法,用香砂六君子汤加减。其中，地榆炭、海螵蛸、白及、浙贝母收敛止血,是李老师用于治疗溃疡性结肠炎便血愈合肠道溃疡的常用药组。全程注重“健脾不忘祛湿，止血兼以活血”，并根据证候变化灵活加减：二诊湿减热存，加槐花清肠凉血；三诊气血未和，加桂枝、白芍调和营卫；四诊症状基本控制，渐减止血之品，转为巩固调理。此案体现了病证结合、分期论治的中医诊疗思路，既重视局部溃疡出血，更着眼于整体脾虚湿困的根本，故能取得较好疗效。

指导老师点评：本案辨证准确，紧扣“脾虚湿盛”核心病机，治则层次清晰，方药配伍合理。治疗过程中注重阶段性调整：初诊健脾化湿兼以止血，二诊加强清热，三诊转重调和气血，四诊渐撤止血药以固本善后，体现了“急则治标、缓则治本”的原则。香砂六君子汤加减既顾护中焦，又兼顾肠腑湿热血瘀，尤其地榆炭、海螵蛸、白及等药组的使用，贴合溃疡性结肠炎局部病损特点，具有较好的临床参考价值。整体诊疗过程逻辑严密，随证应变，收效显著，展现了中医治疗慢性肠病的优势。